XXIème séminaire   -   Bulletin d’inscription*

Bruxelles   24/03/2012               Hôtel SOFITEL BRUSSELS EUROPE

place JOURDAN à 1040 Bruxelles

 

A renvoyer  par mail : freddy.gerard@skynet.be

                   par fax au n° 00.32. 42900675 (veuillez à bien former le N° sous cette forme svp )

                   ou par courrier à   ICB  asbl   c/o  GERARD.F

                                                                        70, Avenue Blonden  à  B- 4000 LIEGE

Pour  le 20.03.2012  au plus tard

A compléter lisiblement (encre noir de préférence pour le fax svp )

 

NOM : …… …………………………………………………………………………………

PRENOM :………………………………………………………………………………….

 

ADRESSE : rue ……………………………………………………        N° …………………….

Code postal …………………..  Ville  ……………………………………………..

N° téléphone :  …………/……………………………

N° fax : …………………/……………………………..

email : ………………………………………………..@..............................................................

Je vire le montant de l’inscription

                      soit 220€ 

                      soit 160€ +déclaration complémentaire* (voir ci-dessous)

                                      pour les assistants universitaires (consultant-résident) et dentiste stagiaire, stomatologue en

                                      formation,étudiant en dentisterie.

                     

sur le compte n° 340 0656930 84 de l’ICB asbl, Blvd Prince de Liège 184, 1070 Bruxelles

 REF POUR VIREMENT EUROPEEN

IBAN :   BE03 3400 6569 3084          BIC : BBRUBEBB

 

 la réception du virement sur le compte bancaire fait foi et valide l’inscription

 

 Uniquement pour les praticiens belges

N° INAMI : ……………………………………………………………en continu sans point ni barre svp

JE SUIS   :      MEDECIN / DENTISTE

 Accréditation (biffer la mention inutile) :       OUI / NON           

Signature:

                              

Une attestation de formation continue vous sera remise en fin de journée**.

 

Déclaration complémentaire : étudiant en dentisterie/stomatologue en formation/assistant universitaire/dentiste stagiaire

 

Afin de valider votre inscription en tant qu'étudiant /assistant/stomatologue en formation/asssitant universitaire/dentiste stagiaire nous vous prions de bien vouloir faire signer le formulaire D’INSCRIPTION par votre chef de service ou maître de stage ainsi que de faire apposer le cachet du service  ou cachet du maître de stage dans la case ci-dessous :

                                                                     Nom et signature du chef de service

 

conditions générales : voir www.implantoral.org  rubrique contact § R.O.I

** voir règlement en application de la directive de l'INAMI du 21.05.2003

 

ICB asbl N° organisateur-accréditation auprès de l’INAMI (médecin) : 2705 N° organisateur-accréditation auprès de l’INAMI (dentiste) : 143 N° d’agréation auprès du Conseil National de la Formation Continue Odontologique (France):08BE2011-478/395