XXIème séminaire
- Bulletin d’inscription*
Bruxelles 24/03/2012 Hôtel SOFITEL BRUSSELS EUROPE
place JOURDAN à 1040
Bruxelles
A renvoyer par mail : freddy.gerard@skynet.be
par fax au n° 00.32. 42900675 (veuillez
à bien former le N° sous cette forme svp )
ou par courrier à ICB
asbl c/o GERARD.F
70, Avenue Blonden à B- 4000
LIEGE
Pour
le 09.03.2011 au plus tard
A
compléter lisiblement (encre noir de préférence pour le fax svp
)
NOM : ……
…………………………………………………………………………………
PRENOM :………………………………………………………………………………….
ADRESSE : rue
…………………………………………………… N° …………………….
Code postal ………………….. Ville
……………………………………………..
N° téléphone :
…………/……………………………
N° fax : …………………/……………………………..
email :
………………………………………………..@..............................................................
Je
vire le montant de l’inscription
soit 220€
soit 160 € pour les assistants universitaires
(consultant-résident) et dentiste stagiaire+déclaration complémentaire
sur le
compte n° 340
0656930 84 de l’ICB asbl, avenue Blonden 70
à 4000 Liège
REF
POUR VIREMENT EUROPEEN
IBAN : BE03
3400 6569 3084 BIC :
BBRUBEBB
la réception du
virement sur le compte bancaire fait foi et valide l’inscription
Uniquement pour les praticiens
belges
N°
INAMI : ……………………………………………………………en
continu sans point ni barre svp
JE
SUIS : MEDECIN / DENTISTE
Accréditation
(biffer
la mention inutile) : OUI /
NON
Signature:
Une
attestation de formation continue vous sera remise en fin de journée**.
Afin de valider votre inscription en tant qu'étudiant
/assistant nous vous prions de bien vouloir faire signer le formulaire D’INSCRIPTION
par votre chef de service ou maître de stage ainsi que de faire apposer le
cachet du service ou cachet du maître de
stage dans la case ci-dessous :
|
|
Nom et signature du chef de
service
conditions générales : voir www.implantoral.org rubrique contact §
R.O.I
**
voir règlement en application de la directive de l'INAMI du 21.05.2003
|
ICB
asbl N°
organisateur-accréditation auprès de l’INAMI (médecin) : 2705 N°
organisateur-accréditation auprès de l’INAMI (dentiste) : 143 N° d’agréation
auprès du Conseil National de la Formation Continue Odontologique (France):08BE2011-478/395 |